來源｜看醫界綜合

監管風暴下的集體退場

5月下旬，內蒙古赤峰市醫保局發布的公告引發了行業廣泛關注：僅在5月15日至21日的七天內，市內431家定點醫藥機構主動申請解除醫保協議。這些機構包括116家醫療機構和315家定點零售藥店。

事實上，這已不是赤峰市第一次出現大規模“退保”事件。今年以來，赤峰市已有612家醫藥機構主動退出醫保協議，形成明顯的集體退場趨勢。具體數據如下：

5月8日至5月14日，184家定點醫藥機構退出醫保。其中包括49家醫療機構與135家定點零售藥店。

4月27日至5月7日，177家定點醫藥機構退出醫保。其中包括31家醫療機構與146家定點零售藥店。

4月22日至25日，79家定點醫藥機構退出醫保。其中包括27家醫療機構與52家定點零售藥店。

1月1日至4月19日，172家定點醫藥機構退出醫保。其中包括70家醫療機構與102家定點零售藥店。

“看醫界”梳理發現，主動退出醫保協議的多為民營中小型醫療機構和藥店。

不僅僅是赤峰。據不完全統計，3月至5月，內蒙古多個地級市，如呼和浩特、包頭、巴彥淖爾、烏蘭察布、鄂爾多斯等地，也先后發布了關于定點醫藥機構解除醫保協議的公告，類似趨勢正在全區蔓延。

這一現象背后，是不斷升級的醫保監管。內蒙古自治區醫保局通報稱，2024年全區已依法依規處理定點醫藥機構2.34萬家，追回醫保資金約5.98億元人民幣。一批涉嫌欺詐騙保的機構已被解除或暫停醫保協議，并被移送至衛健、公安等部門立案調查。

據悉，今年中紀委在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治。4月起，國家醫保局對內蒙古部分盟市的定點醫療機構和定點零售藥店開展飛檢，自治區、盟市協同推進，實現兩定機構飛檢全覆蓋。

醫保基金監管風暴下，一批醫藥機構在壓力之下選擇主動退出。

值得注意的是，根據2021年施行的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》規定，公立醫療機構不得主動申請中止或解除醫保協議，因此“解綁潮”幾乎全部波及的是民營醫療機構和藥店。

退保背后的生存困境

“一些中小型民營醫院不適應新玩法。”知名醫改專家徐毓才曾撰文表示。在DRG/DIP支付方式改革浪潮下，醫保管理從粗放走向精細，許多民營醫院面臨轉型困境。

徐毓才認為，能夠活著的醫院各有各的活法，而活不下去的卻有很多相似的“困境”。

一是醫院自身沒特色，缺乏核心競爭力，沒有吸引患者獨特的技術、特別的服務、優質的醫療資源、良好的經營管理。

二是兩只眼睛只盯著“辦醫院診治病人”，在能力不行的情況下，努力制造病人，永遠走不出越陷越深的泥潭，最終無法擺脫關門的命運。不能面對全生命周期全人群的健康服務需求，找到自己正確的發展道路。

三是不能適應新形勢的劇烈變化。特別是近年來醫保改革的步伐，藥品集采價格大降，靠藥難以獲利，基金監管越來越嚴，企圖靠耍小聰明套取醫保基金再也沒有可能，DRG/DIP快速推進，不掌握醫院經營管理新玩法將無法獲得更多的醫保基金支持，有的甚至連續虧損，最終導致醫療機構運營日益艱難。

此外，專科民營醫院在病種分值和醫保總額控制中處于劣勢。主打婦科、男科、皮膚、整形等專科的民營醫院，由于醫療質量和手術類型評分較低，難以獲得充足的醫保基金支持。部分機構甚至出現科室虧損大于盈利的困境。

醫保結算周期長也給民營醫院帶來運營壓力。在醫保基金收支緊張的地區，漫長的回款期加劇了現金流壓力。

更直接的壓力來自監管。2024年4月《醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》發布后，醫保監管力度空前。一位多次參加國家飛檢的人士坦言：“民營小型醫療機構是欺詐騙保的‘重災區’，可以說一查一個準。”

原首都醫科大學國家醫保研究院副研究員仲崇明曾向媒體表示，解除醫保是醫療機構的自主決定。但解除后，醫療機構應看什么病人、靠什么活，是當前的問題。“現行醫療醫藥價格水平的主流錨點深受醫保支付的影響。很多民營醫院名聲一般，倘若再削弱業務支付基礎，或在洗牌潮流中加速湮滅。”

轉型之路的探索與實踐

面對醫保依賴困境，部分民營醫院開始探索轉型。

去年7月，由醫院主動申請，太康神華醫院被公示解除醫保。光華醫生集團創始人在社交媒體表示：“這一決定不僅是對自身發展模式的一次大膽嘗試，更是對整個醫療行業的一次深刻反思。在醫保政策日益完善的今天，我們是否應該過分依賴醫保來推動醫院的發展？又是否應該通過提升醫療服務質量來贏得患者的認可？這些問題值得每一個醫療行業從業者深思。”

據相關媒體報道，北京某高端私立醫院也在探索轉型且成效顯著：地處核心商圈，瞄準高收入人群，引入國際醫療設備和技術，聘請知名專家，打造個性化醫療方案。一年間，自費患者比例從30%飆升至80%。

另一心血管專科醫院則專注技術突破：在醫保收入難以維持運營時，果斷轉型自費診療，引進心臟介入治療等先進技術，開展特色心血管手術。兩年內，自費患者占比從50%躍升至90%。

近年來，河南周口、安徽宣城、江蘇宜興、山東德州等地均有醫院因種種考量選擇不再申請醫保定點，轉而聚焦高端醫療或會員制服務模式。

定位、品牌、成本控制成為轉型關鍵。業內人士建議采取精準市場定位（如高端體檢、醫美、腫瘤、口腔專科），強化品牌建設，嚴格控制成本。同時拓展多元化業務領域，如健康管理、康復護理、遠程醫療等。

附431家定點醫藥機構名單：