2025年，醫(yī)保支付方式改革繼續(xù)深化。
01
DRG/DIP舊規(guī)廢止，新規(guī)實(shí)施
1月27日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）>的通知》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)程》）（附文末）。
該規(guī)程自印發(fā)之日起實(shí)施，《按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021]23號(hào))和《按病種分值付費(fèi)(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)[2021〕27號(hào))同時(shí)廢止。
《規(guī)程》適用于納入按病種付費(fèi)的本地和異地住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)辦管理工作。其中提到的按病種付費(fèi)包括病組付費(fèi)(DRG)和病種分值付費(fèi)(DIP)兩種形式。
《規(guī)程》明確，完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理，加強(qiáng)按病種付費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、集中帶量采購(gòu)、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險(xiǎn)、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。做好與即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算的協(xié)同推進(jìn)。加強(qiáng)與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)、推動(dòng)檢查檢驗(yàn)互認(rèn)等醫(yī)改工作的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。
對(duì)比此前的試行文件，《規(guī)程》增加和細(xì)化了許多新內(nèi)容。
·加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用，構(gòu)建全流程線上管理體系
數(shù)據(jù)采集方面，《規(guī)程》明確，加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用，完善數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、分組方案管理、分組服務(wù)、權(quán)重(分值)和費(fèi)率(點(diǎn)值)測(cè)算、結(jié)算清算、審核核查等功能，深化支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP 相關(guān)功能模塊應(yīng)用，為按病種付費(fèi)管理提供數(shù)據(jù)和平臺(tái)支撐。
推進(jìn)智能審核、病例評(píng)審、運(yùn)行監(jiān)測(cè)等個(gè)性化配置，構(gòu)建全流程線上管理體系。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)做好醫(yī)保信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射、接口改造等工作。
·住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種付費(fèi)的病例可申報(bào)特例單議
《規(guī)程》指出，申報(bào)特例單議的病例原則上應(yīng)為住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種付費(fèi)的病例。
各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)特例單議申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法等規(guī)范，開(kāi)展審核評(píng)議。DRG特例單議數(shù)量原則上不超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%，DIP特例單議數(shù)量原則上不超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)DIP出院總病例的5‰。
特例單議可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)，采取線上或線下的方式，按季度或按月等方式開(kāi)展，通過(guò)智能評(píng)審與專(zhuān)家評(píng)審相結(jié)合等方式對(duì)特例單議病例進(jìn)行審核評(píng)議。對(duì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的病例，可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)評(píng)審不通過(guò)的病例，按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行。
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過(guò)的數(shù)量、特例單議病例數(shù)量占出院病例數(shù)比例等按時(shí)進(jìn)行公告并形成機(jī)制，特例單議結(jié)果納入當(dāng)年按病種付費(fèi)清算。
·積極推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算
按照規(guī)定建立醫(yī)保基金預(yù)付制度。滿足基金預(yù)付條件的地區(qū)，要合理確定預(yù)付金基礎(chǔ)規(guī)模，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合考核、信用評(píng)價(jià)等情況進(jìn)行調(diào)整，預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個(gè)月左右。規(guī)范預(yù)付金管理流程，做好對(duì)賬核算工作，會(huì)同財(cái)政部門(mén)強(qiáng)化監(jiān)督。
積極推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，與以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式做好銜接。可預(yù)留一定比例（不超過(guò)5%）作為質(zhì)量保證金，結(jié)合考核評(píng)價(jià)情況在年度清算進(jìn)行撥付。
根據(jù)醫(yī)保基金預(yù)算、核心要素核定結(jié)果、特例單議等支付機(jī)制運(yùn)行結(jié)果、結(jié)余留用合理超支分擔(dān)等方面，結(jié)合協(xié)議考核、考核評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)評(píng)估等結(jié)果，開(kāi)展年度清算。按照規(guī)定時(shí)限向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付清算資金，并指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保清算資金撥付情況進(jìn)行確認(rèn)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度等規(guī)定對(duì)應(yīng)由其承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理。通過(guò)落實(shí)數(shù)據(jù)公開(kāi)、意見(jiàn)收集、特例單議、協(xié)商談判等機(jī)制，減少年度清算壓力，縮短清算周期。
·推進(jìn)智能審核全覆蓋，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析
《規(guī)程》明確，推進(jìn)智能審核全覆蓋，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，完善隨機(jī)抽查檢查機(jī)制，提高日常審核核查能力，強(qiáng)化基金安全防控。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，推進(jìn)按病種付費(fèi)智能審核。對(duì)智能審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)，對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查復(fù)審，對(duì)高套病種、分解住院、低標(biāo)入院、推諉病人、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用等疑點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展核查。
對(duì)審核核查工作中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，暢通申訴渠道，按規(guī)定對(duì)違規(guī)費(fèi)用予以拒付或追回。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門(mén)處理的問(wèn)題線索，應(yīng)及時(shí)移交。
暢通投訴舉報(bào)途徑，支持并鼓勵(lì)社會(huì)各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方良性互動(dòng)。
·探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)保基金納入就醫(yī)地預(yù)算管理
預(yù)算管理方面，《規(guī)程》要求，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，會(huì)同相關(guān)部門(mén)合理編制年度基金支出預(yù)算。
在基金支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金運(yùn)行情況、醫(yī)療資源配置規(guī)劃、人民健康需求等因素，科學(xué)編制按病種付費(fèi)等預(yù)算。可根據(jù)基金運(yùn)行情況、醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和發(fā)展、群眾就醫(yī)實(shí)際需求等，在預(yù)算中預(yù)留一定比例，統(tǒng)籌用于年中調(diào)整、年度清算時(shí)的合理補(bǔ)償及超支分擔(dān)。省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)保基金納入就醫(yī)地預(yù)算管理。
預(yù)算執(zhí)行中，可根據(jù)基金結(jié)余、就醫(yī)人數(shù)變化、相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按程序調(diào)整按病種付費(fèi)預(yù)算，提高醫(yī)保基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員權(quán)益。
核心要素管理方面，《規(guī)程》明確，按照國(guó)家DRG技術(shù)規(guī)范，在DRG核心分組（ADRG）全國(guó)一致的基礎(chǔ)上，制定本地DRG細(xì)分組（DRGs）。各省可建立本地分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，探索全省統(tǒng)一分組。病組付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)主要通過(guò)權(quán)重、費(fèi)率計(jì)算。
按照國(guó)家DIP技術(shù)規(guī)范，結(jié)合地方實(shí)際確定本地DIP病種目錄，也可直接使用國(guó)家版分組。根據(jù)DIP運(yùn)行情況、新技術(shù)運(yùn)用、政策調(diào)整、醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)建議等，適時(shí)調(diào)整本地目錄庫(kù)。病種分值付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)主要通過(guò)分值、點(diǎn)值計(jì)算。
根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、功能定位、醫(yī)療水平、專(zhuān)科特色、病組結(jié)構(gòu)等因素，合理設(shè)置系數(shù)，促進(jìn)因病施治，推進(jìn)分級(jí)診療。
對(duì)占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例比重較大，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，變異系數(shù)較低且適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等，可設(shè)置基層病種，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、系數(shù)，在統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行同病同支付。
·建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，開(kāi)展按病種付費(fèi)考核評(píng)價(jià)
建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。
結(jié)合地方實(shí)際科學(xué)合理確定結(jié)余留用的具體辦法。可以從按病種付費(fèi)預(yù)算、按病種應(yīng)支付金額、按項(xiàng)目付費(fèi)記賬金額、單個(gè)病例醫(yī)療費(fèi)用與病組病種支付標(biāo)準(zhǔn)等方面，確定結(jié)余和超支的比例、分擔(dān)比例、合理區(qū)間值等。做好實(shí)施前的數(shù)據(jù)模擬測(cè)算。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)合理提供醫(yī)療服務(wù)獲得結(jié)余，對(duì)其合理超支部分進(jìn)行共擔(dān)。
開(kāi)展按病種付費(fèi)考核評(píng)價(jià)，保障按病種付費(fèi)可持續(xù)運(yùn)行，保證參保人員受益水平，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理提供醫(yī)療服務(wù)。可以單獨(dú)評(píng)價(jià)，也可納入綜合評(píng)價(jià)。
按病種付費(fèi)考核評(píng)價(jià)要明確考核方式、評(píng)分主體、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，建立考核指標(biāo)，提高指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性和可操作性。結(jié)合地方實(shí)際，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、結(jié)算清單和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)療費(fèi)用金額和人次變化、藥品耗材集采、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、基金監(jiān)管等醫(yī)保政策執(zhí)行情況納入考核。加強(qiáng)考核結(jié)果應(yīng)用，考核結(jié)果可與結(jié)余留用合理超支分擔(dān)比例、基金預(yù)付、質(zhì)量保證金撥付等年度清算內(nèi)容掛鉤。
02
多地出臺(tái)DRG/DIP新規(guī)
執(zhí)行時(shí)間表出爐
2025年，DRG/DIP相關(guān)工作將有較大變化。
去年，國(guó)家醫(yī)保局在廣泛聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)169個(gè)城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體充分開(kāi)展論證，形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案，重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善。
同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)還明確要求地方建立完善特例單議、預(yù)付金、意見(jiàn)收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露，到去年12月，116個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線2.0版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細(xì)化分組、數(shù)據(jù)測(cè)算等準(zhǔn)備工作，今年1月初按時(shí)切換分組版本。在配套機(jī)制方面，70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預(yù)付金機(jī)制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見(jiàn)收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機(jī)制。
國(guó)家醫(yī)保局還要求，今年3月31日前，所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組都要投入實(shí)際運(yùn)作，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布數(shù)據(jù)。
地方層面，多地出臺(tái)DRG/DIP新規(guī)。
遼寧醫(yī)保局印發(fā)《遼寧省按病組和病種分值付費(fèi)特例單議實(shí)施辦法（試行）》，自2025年1月1日起試行。
申報(bào)特例單議的病例，原則上該病例醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)超出本病組（種）支付標(biāo)準(zhǔn)一定比例且至少滿足以下一個(gè)條件：
（一）住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：三級(jí)醫(yī)院中住院治療超過(guò)60天（不含康復(fù)理療天數(shù)）的病例；
（二）消耗醫(yī)療資源過(guò)高的危重癥病例；
（三）多學(xué)科聯(lián)合診療或轉(zhuǎn)科診療的病例，需兩個(gè)學(xué)科以上進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)或者操作的病例等；
（四）高倍率病例（費(fèi)用超高病例）：超出本病組（種）平均醫(yī)療費(fèi)用一定倍數(shù)的病例，可分檔設(shè)置具體標(biāo)準(zhǔn)；
（五）使用新藥耗新技術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用明顯增高的病例；
（六）市級(jí)醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的其他情形病例。
廣東醫(yī)保局印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法》，將自2025年2月1日起執(zhí)行，有效期5年。
其中提出，建立特殊病例單議機(jī)制。特殊病例可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)或線下方式提出申請(qǐng)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)收集后，按月或季度組織專(zhuān)家評(píng)議組織進(jìn)行評(píng)議，并對(duì)評(píng)議通過(guò)的特殊病例進(jìn)行審定，符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥獠±龁巫h的情況、審定的結(jié)果等要向統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
應(yīng)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，累計(jì)達(dá)到一定數(shù)量并符合病種分組條件的，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)議組織評(píng)議、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)審定后，可增補(bǔ)為病種目錄庫(kù)核心病種。
山東省醫(yī)保局印發(fā)《山東省按病組和病種分值付費(fèi)特例單議實(shí)施辦法》，將自2025年2月10日施行。文件中明確了特例單議的申報(bào)要求及流程、評(píng)審及結(jié)果應(yīng)用及監(jiān)督管理要求。
山東規(guī)定，申報(bào)特例單議的病例原則上為醫(yī)療費(fèi)用超出該病例所在病組（種）支付標(biāo)準(zhǔn)一定比例的高額費(fèi)用病例，并滿足以下一個(gè)或多個(gè)情形：
（一）住院時(shí)間長(zhǎng)，包括但不限于單次住院時(shí)間超過(guò)60天、單次住院時(shí)間超過(guò)上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組（種）平均住院天數(shù)5倍（含）（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整倍數(shù)）、監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)超過(guò)該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）；
（二）醫(yī)療費(fèi)用高，包括但不限于急危重癥搶救等導(dǎo)致單次住院費(fèi)用超過(guò)該病組（種）支付標(biāo)準(zhǔn)3倍及以上的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)權(quán)重等因素適當(dāng)調(diào)整倍數(shù)）；
（三）因使用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥品耗材導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用較高的；
（四）多學(xué)科聯(lián)合診療或以復(fù)雜手術(shù)操作為主要治療手段的轉(zhuǎn)科病例；
（五）現(xiàn)行分組方案未能包含的病例；
（六）統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的其他情形。
安徽省醫(yī)保局、安徽省財(cái)政廳、安徽省衛(wèi)健委印發(fā)《安徽省省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費(fèi)改革實(shí)施方案》，將自2025年4月1日起施行。
其中明確，2025年，以合肥市、蕪湖市、蚌埠市作為就醫(yī)地，其他市作為參保地，實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)，加快推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)功能模塊的建設(shè)和落地應(yīng)用工作。2026年起，所有市全面開(kāi)展異地費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)，逐步建立全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。
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