1月17日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保部門“保障人民健康賦能經(jīng)濟發(fā)展”主題新聞發(fā)布會。

記者從新聞發(fā)布會上獲悉，2024年我國醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余，醫(yī)保基金安全可持續(xù)。

2024年醫(yī)保基金初步匯總數(shù)據(jù)顯示：

全國基本醫(yī)保基金總收入3.48萬億元，同比增長4.4%。

全國基本醫(yī)保基金總支出2.97萬億元，同比增長5.5%。

全國醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬億元，統(tǒng)籌基金累計結(jié)存3.87萬億元。

同時，基金共濟效能進一步增強，門診保障、生育醫(yī)療保障取得新進展。全國基本醫(yī)保門診結(jié)算達到67億人次，同比增長19%。生育保險基金待遇支出1432億元，同比增長33.9%。

2024年全國共追回醫(yī)保基金275億元

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在今日在京召開的國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會上表示，2024年，國家醫(yī)保局堅決貫徹黨中央、國務(wù)院的決策部署，堅決看護好人民群眾的“治病錢”“救命錢”，不斷加大基金監(jiān)管力度，堅持零容忍、出重拳，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保及各類違法違規(guī)行為，構(gòu)筑起“利劍高懸、監(jiān)管常在”的高壓態(tài)勢。

一是強化檢查懲處力度。2024年，全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構(gòu)被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀(jì)檢等部門立案調(diào)查，真正架起監(jiān)管的高壓線。

二是強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。研究開發(fā)一系列管用有效的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準(zhǔn)監(jiān)管提供有力支撐。全年通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線索追回近1億元，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)，挽回醫(yī)保基金損失31億元。積極推進藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，開啟“碼上監(jiān)管”新階段。

三是強化行業(yè)自律。堅持寬嚴(yán)相濟的理念，壓實定點醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任，梳理制定問題清單，幫助醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，主動自覺規(guī)范醫(yī)保基金使用行為；壓實定點零售藥店主體責(zé)任，廣泛組織醫(yī)藥企業(yè)和藥店參加藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用懇談活動；壓實醫(yī)務(wù)人員主體責(zé)任，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”，引導(dǎo)相關(guān)人員自覺管好手中“一支筆”。

四是強化社會監(jiān)督。首次召開社會監(jiān)督暨舉報獎勵大會，首次公開發(fā)放20萬元最高獎勵，凝聚全社會力量共同守護醫(yī)保基金安全。

藥價虛高既是價格問題

又是腐敗問題

“怎么持續(xù)通過集采擠出藥耗價格虛高水分，既反醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗，又減群眾負(fù)擔(dān)？”在今天舉行的國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會上，有記者針對醫(yī)藥領(lǐng)域反腐敗問題向國家醫(yī)保局提問。

對此，國家醫(yī)保局價格招采司司長丁一磊表示，在媒體播放的醫(yī)藥領(lǐng)域反腐視頻，深刻指出了部分藥品價格虛高的重要根源。這些涉案人員的現(xiàn)身說法說明了藥價虛高既是價格問題，又是腐敗問題，具體體現(xiàn)在三個方面：

丁一磊表示，集中帶量采購就是針對這樣的行業(yè)現(xiàn)象，擠出藥耗價格虛高水分、減輕群眾負(fù)擔(dān)、凈化流通環(huán)境的作用，概括起來是四個方面。

一是集采阻斷灰色空間。集中和帶量這兩個關(guān)鍵操作，跳開了代理商環(huán)節(jié)，醫(yī)院公布采購量，生產(chǎn)企業(yè)公開競爭，中標(biāo)企業(yè)藥品直接進醫(yī)院，按照醫(yī)院預(yù)先報量銷售。企業(yè)一次集采中標(biāo)，就可實現(xiàn)進入全國或地區(qū)大批醫(yī)院和規(guī)模化銷售，不需要代理商這個環(huán)節(jié)再去逐個醫(yī)院的進院和維護。集中帶量采購讓藥品銷售的核心競爭力由水面下的灰色操作轉(zhuǎn)變?yōu)殛柟庀碌墓_競爭，由此形成了藥價降低的主要空間。

二是集采遵循市場規(guī)律。集采非新藥，新藥不集采，集采的藥品耗材是有多家企業(yè)生產(chǎn)的，在產(chǎn)能大于需求的前提下，生產(chǎn)企業(yè)爭取交易機會，且尊重供求關(guān)系是商品領(lǐng)域普遍規(guī)律。從醫(yī)保的角度來看，希望競爭激烈度保持在合理范圍，但這需要行業(yè)自身走到差異化發(fā)展道路上，主動避免在同一種成分、同一個靶點上過度重復(fù)立項，避免加劇供大于求，醫(yī)保部門愿意看到一個藥物由適量的企業(yè)生產(chǎn)，希望產(chǎn)能和需求基本匹配，不愿看到37家甚至50家企業(yè)同時生產(chǎn)一種藥物，產(chǎn)能數(shù)十倍、數(shù)百倍于需求，這種情況下，市場競爭的壓力必將把價格拖到谷底。

三是集采促進動能轉(zhuǎn)換。2024年醫(yī)保目錄新增了38種創(chuàng)新藥，給藥企極大鼓舞。這恰恰是因為集中采購節(jié)約基金留出來的空間，2018年以來，國家組織藥品帶量采購累計節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元。也就是說“老藥”集采省下來的錢80%用于創(chuàng)新藥，自助餐沒有降檔，而是保證質(zhì)量的前提下老菜品批量采購，且增加了很多新菜，集采充分發(fā)揮了減負(fù)擔(dān)、騰空間、促改革的動能轉(zhuǎn)換作用，符合促進新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展方向。

四是集采符合民心民意。集采惠及廣大人民群眾，在過去5年里，許多終身服藥的慢病患者負(fù)擔(dān)顯著減輕，許多收入不甚寬裕的群體也有能力負(fù)擔(dān)起更高級的藥物，更多聽障人士有條件用上人工耳蝸，更多老年人有意愿換上一口好牙。絕大多數(shù)患者歡迎集采，世界衛(wèi)生組織也多次推介中國的做法，人民群眾的支持與信任是集采越走越穩(wěn)的最大靠山。

“當(dāng)然，也有少數(shù)群眾本著‘一分價錢一分貨’的樸素觀點，擔(dān)心降價后的藥品質(zhì)量。”丁一磊表示，國家集采走過的5個年頭已經(jīng)證明藥品質(zhì)量值得信任。在此，也呼吁大家擦亮眼睛，虛高的價格原來就沒有形成企業(yè)利潤、沒有用在質(zhì)量上、沒有用來研發(fā)創(chuàng)新藥，而是進入了中紀(jì)委專題片中腐敗分子家中的夾墻里。希望全社會共同形成藥價虛高部分堅決擠壓的共識和磅礴力量。

針對一些醫(yī)藥企業(yè)因商業(yè)賄賂等行為被各地醫(yī)保部門給予懲戒等問題，國家醫(yī)保局價采中心副主任王小寧表示，醫(yī)藥購銷領(lǐng)域回扣、帶金銷售等行為嚴(yán)重敗壞行業(yè)風(fēng)氣，導(dǎo)致藥品耗材的價格被層層加碼，最終轉(zhuǎn)嫁到患者頭上，嚴(yán)重?fù)p害了群眾的切身利益。

針對這一情況，國家醫(yī)保局建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，這個制度根據(jù)法院判決或行政處罰認(rèn)定的藥品帶金銷售和圍標(biāo)串標(biāo)等案件事實，開展信用評級、分級處置、信用修復(fù)等工作，促使企業(yè)公平參與市場競爭，獲得合法收益。截至2024年底，評定失信企業(yè)735家，其中“特別嚴(yán)重”失信企業(yè)7家、“嚴(yán)重”失信企業(yè)40家、“中等”失信企業(yè)76家、“一般”失信企業(yè)612家。從實施效果看，多數(shù)失信企業(yè)能夠正視自身存在問題，主動采取降價等措施修復(fù)信用。這一制度對于規(guī)范企業(yè)經(jīng)營行為、維護藥品耗材價格秩序、營造公平公正的醫(yī)藥采購交易環(huán)境發(fā)揮了積極作用。

下一步，國家醫(yī)保局將堅持嚴(yán)的總基調(diào)，進一步完善信用評價制度。對于向各級醫(yī)療保障部門和醫(yī)藥集采機構(gòu)工作人員行賄，以及參與偽造醫(yī)療處方、檢測報告等文書資料，在集中帶量采購中圍標(biāo)串標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)，從重給予評級處置。

DRG/DIP付費基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2019年以來先后啟動了住院費用按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費，目前DRG/DIP付費基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，改革地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)行為更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)效率提高，時間和費用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短，節(jié)省了患者就醫(yī)費用和時間成本，人民群眾就醫(yī)獲得感增強，醫(yī)保基金總體保持平穩(wěn)安全態(tài)勢，有效保障醫(yī)保基金群眾“救命錢”。

2024年，國家醫(yī)保局在廣泛聽取醫(yī)療機構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，對169個城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析，依托中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會等學(xué)術(shù)團體充分開展論證，形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案，重點對重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求，體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療相向而行、協(xié)同發(fā)展”的價值導(dǎo)向。同時，醫(yī)保部門還明確要求地方建立完善特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機制，促進醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。到去年12月，116個統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線2.0版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細(xì)化分組、數(shù)據(jù)測算等準(zhǔn)備工作，今年1月初按時切換分組版本。醫(yī)療機構(gòu)普遍反映新版分組更加貼近臨床實際，符合醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展需求。

在配套機制方面，70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預(yù)付金機制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機制。特別是數(shù)據(jù)工作組，這是醫(yī)保部門自我加壓，提出的一項創(chuàng)新型工作，通過定期向定點醫(yī)療機構(gòu)公開醫(yī)保基金運行、DRG/DIP付費等情況，主動“亮家底”，增進醫(yī)療、醫(yī)保理解互信。國家醫(yī)保局要求今年3月31日前，所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組都要投入實際運作，向醫(yī)療機構(gòu)公布數(shù)據(jù)，也希望醫(yī)療機構(gòu)能夠積極配合相關(guān)工作，凝聚改革共識，形成改革合力。

2.7萬余個藥品品規(guī)價格得到規(guī)范

目前，“四同藥品”價格治理目標(biāo)已基本實現(xiàn)，總計規(guī)范了2.7萬余個藥品品規(guī)的價格。據(jù)悉，2024年，國家醫(yī)保局組織開展“四同藥品”（即同通用名、同劑型、同規(guī)格、同廠家藥品）價格治理，運用統(tǒng)計方法測算形成該產(chǎn)品具有代表性的價格水平，引導(dǎo)企業(yè)主動糾正、下調(diào)掛網(wǎng)高價。

今年將開展第11批國家藥品集采和第6批耗材集采

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2025年，醫(yī)保部門將持續(xù)深入推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，包括國家層面將在上半年開展第11批藥品集采，下半年開展第6批高值醫(yī)用耗材集采，并適時啟動新批次藥品集采。

同時將在地方層面開展具備專業(yè)特色的全國聯(lián)盟采購預(yù)計達到20個左右，包括中成藥、中藥飲片以及高值耗材等，預(yù)計2025年國家和聯(lián)盟組織開展的藥品集采品種將達到700個。